L’hypertension arterielle, un tueur silencieux.

L'hypertension: un tueur silencieux responsable d'une crise de santé publique mondiale.
Organisation mondiale de la Santé.

INTRODUCTION

L'hypertension artérielle est souvent présentée comme une maladie pléthorique des pays développés. Elle constitue l’un des premiers risque facteurs pour les maladies cardio-vasculaires et les accidents vasculaires cérébraux. Elle est trop souvent qualifiée de maladie “silencieuse” puisqu’asymptomatique, (maladie sans symptômes, ni signes avant-coureurs particuliers). Il est donc indispensable de surveiller régulièrement sa pression artérielle puisqu’il en resulte souvent que le malade ignore sa condition. L’hypertension artérielle accélère la fatigue du cœur en augmentant le travail du muscle cardiaque, qui va donc grossir, devenir moins performant et s’épuiser. C’est le commencement de l’Insuffisance cardiaque. 

La prévalence mondiale de l'hypertension est élevée et chez les adultes non enceintes aux États-Unis, le traitement de l'hypertension est la raison la plus courante des visites au cabinet et de l'utilisation de médicaments d'ordonnance chronique. De plus, environ la moitié des personnes hypertendues n'ont pas un contrôle adéquat de la pression artérielle. 15 millions de personnes sont hypertendues en France, soit 30 % des adultes dont 50% des plus de 65 ans. Plus de 4 millions de Français sont hypertendus, mais ne le savent pas. Ce qui vaut à l’hypertension artérielle le qualificatif de “tueur silencieux”. 

Cette rubrique fournit un aperçu général des définitions, de la pathogenèse, des complications, du diagnostic, de l'évaluation et de la prise en charge de l'hypertension. 

Définition.

On considère le diagnostique de l’hypertension lorsque la pression artérielle dépasse 140/90 mm Hg au cabinet et 135/85 mm Hg en automesure-maison. Cette maladie, qui constitue le premier motif de consultation en médecine générale, ne se guérit pas. C’est une maladie chronique. A condition de savoir que l’on est hypertendu, elle se soigne très bien. En France, 10 millions d’hypertendus sont traités annuellement. 

L'hypertension de la blouse blanche et l'hypertension masquée sont des conditions qui ne peuvent être définies que sur la base de la comparaison des mesures de la pression artérielle en dehors du bureau (à domicile) avec les mesures de la pression artérielle en cabinet.

Hypertension de la blouse blanche: L'hypertension de la blouse blanche est définie comme la pression artérielle qui est constamment élevée par les lectures en cabinet, mais qui ne répond pas aux critères de diagnostic de l'hypertension basés sur les lectures en dehors du bureau.

CLASSIFICATION

Les définitions et le système de stadification suivants, basés sur une pression artérielle correctement mesurée, ont été suggérés en 2017 par le College Americain de Cardiologie et l'Association Americaine du coeur(CAC/AAC). Une technique de mesure approprie est d'une importance primordiale pour identifier les patients comme souffrant d'hypertension.

1- Tension artérielle normale - systolique <120 mmHg et diastolique <80 mmHg
2- Tension artérielle élevée - systolique 120 à 129 mmHg et diastolique <80 mmHg
3- Hypertension:
         •Stade 1 - Systolique 130 à 139 mmHg ou diastolique 80 à 89 mmHg
         •Stade 2 - Systolique d'au moins 140 mmHg ou diastolique d'au moins 90 mmHg

S'il existe une disparité de catégorie entre les pressions systolique et diastolique, la valeur la plus élevée détermine le stade.

PATHOGENESE

Le maintien de la pression artérielle est nécessaire pour la perfusion d'organe. En général, la pression artérielle est déterminée par l'équation suivante:

 Tension artérielle (TA) = débit cardiaque (DC) x résistance vasculaire systémique (RVS)
La pression artérielle réagit aux changements de l'environnement pour maintenir la perfusion des organes dans une grande variété de conditions. Les principaux facteurs déterminant la pression artérielle sont le système nerveux sympathique, le système rénine-angiotensine-aldostérone et le volume plasmatique (largement médié par les reins).

La pathogenèse de l'hypertension primaire (anciennement appelée hypertension essentielle) est mal comprise, mais elle est très probablement le résultat de nombreux facteurs génétiques et environnementaux qui ont de multiples effets cumulatifs sur la structure et la fonction cardiovasculaire et rénale. Certains de ces facteurs sont examinés dans la section suivante.

Facteurs de risque de l'hypertension primaire (essentielle) - Bien que les causes éxacte de l'hypertension primaire restent incertaine, un certain nombre de facteurs de risque sont fortement et indépendamment associés à son développement, notamment:
   1.- Age - L'âge avancé est associé à une augmentation de la pression artérielle, en particulier de la pression artérielle systolique, et à une incidence accrue d'hypertension.

  2.- Obésité - L'obésité et la prise de poids sont des facteurs de risque majeurs d'hypertension et sont également des déterminants de l'élévation de la pression artérielle couramment observée avec la sénescence.

   3.- Antécédents familiaux - L'hypertension est environ deux fois plus fréquente chez les sujets qui ont un ou deux parents hypertendus, et plusieurs études épidémiologiques suggèrent que les facteurs génétiques représentent environ 30 pour cent de la variation de la pression artérielle dans diverses populations.

   4.- Race - L'hypertension a tendance à être plus courante, à être plus grave, à se produire plus tôt dans la vie et à être associée à des lésions des organes cibles plus importantes chez les patients noirs. (Cette position historique est de plus en plus disputée dans les milieux médicaux scientifiques parceque l’évidence de support n’est pas au rendez-vous. Les déterminants sociaux de la santé sont plus à blamer que la biologie)

5.- Réduction du nombre de néphrons - Une masse réduite de néphrons adultes peut prédisposer à l'hypertension, qui peut être liée à des facteurs génétiques, à des troubles du développement intra-utérin (par exemple, hypoxie, médicaments, carence nutritionnelle), à ​​une naissance prématurée et à un environnement postnatal (par exemple, malnutrition, infections). 

6.- Régime riche en sodium - Un apport excessif en sodium (p. Ex.> 3 g / jour [chlorure de sodium]) augmente le risque d'hypertension et la restriction en sodium abaisse la tension artérielle chez les personnes ayant un apport élevé en sodium. 

7.- Consommation excessive d'alcool - Une consommation excessive d'alcool est associée au développement de l'hypertension, et la restriction d'alcool fait baisser la tension artérielle chez les personnes qui en consomment davantage. 

8.- Inactivité physique - L'inactivité physique augmente le risque d'hypertension et l'exercice (aérobie, résistance dynamique et résistance isométrique) est un moyen efficace de faire baisser la tension artérielle. 

CAUSES SECONDAIRES OU CONTRIBUTIVES D'HYPERTENSION

Un certain nombre de conditions médicales courantes et rares peuvent augmenter la tension artérielle et entraîner une hypertension secondaire. Dans de nombreux cas, ces causes peuvent coéxister avec des facteurs de risque d'hypertension primaire et constituent des obstacles importants à un contrôle adéquat de la pression artérielle. 

Les principales causes d'hypertension secondaire comprennent:

● Médicaments sur ordonnance ou en vente libre:
• Contraceptifs oraux, en particulier ceux contenant des doses plus élevées d’œstrogènes.
• Agents anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), en particulier usage chronique.
• Antidépresseurs, y compris les antidépresseurs tricycliques, les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine et les inhibiteurs de la monoamine oxydase
• Corticostéroïdes, y compris les glucocorticoïdes et les minéralocorticoïdes
• Décongestionnants, tels que la phényléphrine et la pseudoéphédrine
• Certains médicaments amaigrissants
• Antiacides contenant du sodium
• Érythropoïétine
• Cyclosporine ou tacrolimus
• Stimulants, y compris le méthylphénidate et les amphétamines
• Antipsychotiques atypiques, y compris la clozapine et l'olanzapine
• Inhibiteurs de l'angiogenèse, tels que le bevacizumab
• Inhibiteurs de la tyrosine kinase, tels que le sunitinib et le sorafénib
● Consommation de drogues illicites - Des drogues telles que les méthamphétamines et la cocaïne peuvent augmenter la tension artérielle.
● Maladie rénale primaire - Les maladies rénales aiguës et chroniques peuvent entraîner une hypertension. 
● Aldostéronisme primaire - La présence d'un excès minéralocorticoïde primaire, principalement l'aldostérone.
● Hypertension rénovasculaire - L'hypertension rénovasculaire est souvent due à une dysplasie fibromusculaire chez les patients plus jeunes et à l'athérosclérose chez les patients plus âgés. 
● Apnée obstructive du sommeil - Les troubles respiratoires pendant le sommeil semblent être un facteur de risque indépendant d'hypertension systémique. 
● Phéochromocytome - Le phéochromocytome est une cause rare d'hypertension secondaire. Environ la moitié des patients atteints de phéochromocytome souffrent d'hypertension paroxystique; la plupart des autres ont ce qui semble être une hypertension primaire. 
● Syndrome de Cushing - Le syndrome de Cushing est une cause rare d'hypertension secondaire, mais l'hypertension est une cause majeure de morbidité et de décès chez les patients atteints du syndrome de Cushing. 
● Autres troubles endocriniens - L'hypothyroïdie, l'hyperthyroïdie et l'hyperparathyroïdie peuvent également induire une hypertension. 
● Coarctation de l'aorte - La coarctation de l'aorte est l'une des principales causes d'hypertension secondaire chez les jeunes enfants, mais elle peut également être diagnostiquée à l'âge adulte. 

DIAGNOSTIQUE

L’hypertension artérielle ne se caractérise pas par des troubles spécifiques. Les symptômes d’alerte non plus, ne sont pas spécifiques de l’hypertension. Il pourra s’agir de maux de tête, notamment le matin au réveil ou en fin de journée, des difficultés de concentration, des vertiges, des douleurs dans la poitrine, des palpitations, d’essoufflement à l’effort, des bourdonnements d’oreilles, des troubles visuels, et une grande fatigue.

Chez un patient individuel, nous pensons que le diagnostic d'hypertension nécessite l'intégration de plusieurs lectures de tension artérielle, l'utilisation d'une technique appropriée, ainsi que l'utilisation de mesures effectuées en dehors du cadre habituel du cabinet.

Dépistage - Pour les patients sans antécédents d'hypertension de 18 ans ou plus. La tension arterielle devraient être correctement évaluées avec une technique appropriée au cabinet ou dans un autre cadre Clinique. En pratique, la mesure de la pression artérielle est simple et rapide et doit être effectuée à chaque rencontre clinique.

Au minimum, la fréquence du dépistage devrait être la suivante:

● Les adultes dont la tension artérielle est normale devraient subir une réévaluation de leur tension artérielle chaque année.
● Les adultes doivent être dépistés au moins une fois par an s'ils présentent des facteurs de risque d'hypertension (p. Ex. Obésité) ou si leur tension artérielle systolique mesurée précédemment était de 120 à 129.
Diagnostic - Un diagnostic peut être posé, sans autres lectures de confirmation, dans les scénarios inhabituels suivants:
● Un patient qui présente une urgence hypertensive (c'est-à-dire des patients dont la pression artérielle est ≥180 mmHg systolique ou ≥120 mmHg diastolique).
● Un patient qui présente une pression artérielle systolique de dépistage initiale ≥160 mmHg ou ≥100 mmHg diastolique et qui a également des lésions connues des organes terminaux cibles (par exemple, hypertrophie ventriculaire gauche [HVG], rétinopathie hypertensive, maladie cardiovasculaire ischémique)

Chez tous les autres patients qui ont une tension artérielle élevée au cabinet, le diagnostic d'hypertension doit être confirmé par une mesure de la pression artérielle en dehors du cabinet autant  que possible. La surveillance ambulatoire de la pression artérielle est considérée comme la «norme de référence» pour déterminer la pression artérielle en dehors du bureau. 

● L'hypertension est diagnostiquée si la pression artérielle moyenne à domicile, mesurée avec une technique appropriée et avec un dispositif validé au cabinet, est ≥130 mmHg systolique ou ≥80 mmHg diastolique.

Les patients dont la tension artérielle au cabinet est ≥130 mmHg systolique ou ≥80 mmHg diastolique, mais dont la tension artérielle hors cabinet (soit pendant la mis-journée ou moyenne à domicile) est <130 mmHg systolique et <80 mmHg diastolique ont plutôt une hypertension de la blouse blanche que la vraie hypertension. Les patients souffrant d'hypertension de la blouse blanche doivent subir une réévaluation avec une surveillance de la pression artérielle en dehors du bureau au moins une fois par an. 

COMPLICATIONS DE L'HYPERTENSION

L'hypertension est associée à une augmentation significative du risque d'effets indésirables cardiovasculaires et rénaux. Chacune des complications suivantes est étroitement associée à la présence d'hypertension:

● Hypertrophie ventriculaire gauche (HVG).
● Insuffisance cardiaque, à la fois fraction d'éjection réduite (systolique) et fraction d'éjection préservée (diastolique).
● Accident vasculaire cérébral ischémique.
● Hémorragie intracérébrale.
● Cardiopathie ischémique, y compris l'infarctus du myocarde et les interventions coronariennes.
● Insuffisance rénale chronique et insuffisance rénale terminale.

TRAITEMENT